美国心脏病学会射血分数保留的心力衰竭管理的专家共识决策路径 2023
衰竭管理的专家共识决策路径 2023
前言
美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）在制定有关决策路径、卫生政策声明、适用标准等方面拥有悠久的历史。学会为其成员提供有关心血管医疗相关临床和非临床问题的指引。在大多数情况下，这些文件是为了补充临床实践指南，并告知临床医生有关新的和不断发展的证据或充足数据较为局限的领域。尽管如此，仍然存在许多差距，突出表明需要更加精简和高效的程序来实施最佳医学实践。
ACC战略计划的核心是形成具有可操作性的知识。这一概念强调使临床信息更容易被吸收、分享、整合和更新。为此，ACC已经从开发单一文件转向创建综合 "解决方案集（solution sets）"。这些解决方案集是由一组密切相关的活动、政策、移动应用、决策支持工具（decision-support tools）和其他必要的资源组成，以转变医疗实践和（或）改善心脏健康。这些方案集解决了医疗团队面临的关键问题，并试图提供实用性的指引，以便在医疗中心应用。其应用现有和新兴的方法来传播心血管疾病及其相关治疗的信息。解决方案集的成功取决于其对医疗服务产生可衡量影响的能力。由于解决方案集反映了现有证据和正在进行的医疗差距，相关的工具将随着时间的推移而不断完善，以适应不断变化的证据和学会成员需求。
专家共识决策路径（Expert Consensus Decision Pathways，ECDPs）是解决方案集的一个关键组成部分。开发ECDP的标准方法如下：针对科学与质量委员会（Science and Quality Committee）选定的高价值主题，并由解决方案集监督委员会（Solution Set Oversight Committee，SSOC）确定优先次序，召集一组临床专家形成文件内容，以解决我们学会成员面临的关键问题。ECDP的目的不是为临床问题提供单一的正确答案；相反，其鼓励临床医生在为病人制定治疗方案时考虑一系列重要因素。在适当的时候，ECDP寻求对临床实践指南、适用标准及其他相关ACC临床政策进行统一阐述。在某些情况下，随着证据基础的发展，所涉及的主题将在随后的临床实践指南中得到解决。在其他情况下，这些将作为独立政策。
引言
1.1 问题范围
尽管在治疗方面取得了进展，心力衰竭（heart failure，HF）仍为世界范围内发病（morbidity）和死亡（mortality）的主要原因，40岁时的终生风险约为20% 。尽管在美国整体心衰的发病率似乎稳定甚至下降，但射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）的发病率继续上升。HFpEF目前占心衰病例的50%以上，其结局与射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）相当。HFpEF常识别不足，致使大量资源被占用。
过去，治疗方案仅限于管理合并症；但在过去得十年中，关于HFpEF的病理生理学的革命性进展，改良的诊断方法，及对预后预测的见解，现在产生了新的、有效的管理策略。随着最近优效性的临床试验结果，准确诊断和及时实施指南引导的药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）的迫切性越来越大。上述进展促使形成这个专家共识决策路径，以解决与HFpEF有关的关键问题：
如何处理呼吸急促的病人
如何克服诊断上的困境并确定需要进行下一步检查
如何排除类似症以避免漏诊
如何管理合并症和解决医疗中的复杂问题
如何启动和优化GDMT
何时以及为何要转诊给心血管内科专家或心衰专家
如何提高获得治疗的机会
如何认识诊断和医疗管理中的性别差异
1.2 HFpEF在诊断上的挑战
心力衰竭的通用定义（Universal Definition）要求由心脏结构或功能异常引起的心衰症状和/或体征，并至少存在以下其中一项：1）钠尿肽（natriuretic peptides）升高；或2）心源性肺循环或体循环淤血的客观证据。虽然上述标准清晰明确，但在诊断HFpEF时需考虑细微差别和挑战。
诊断HFpEF的第一个挑战是视作HFpEF的射血分数（ejection fraction，EF）阈值。根据美国心力衰竭合作组织（U.S. Heart Failure Collaboratory）和学术研究联盟（Academic Research Consortium）的共识，并得到心力衰竭通用定义的支持，定义HFpEF为临床诊断为左室射血分数（LVEF）≥50%的心力衰竭。EF值在40%和50%之间的病人被认定为射血分数轻度降低的心力衰竭（HF with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）。HFmrEF患者为一异质性群体，包括HFrEF改善或HFpEF恶化的患者。区分HFmrEF和HFpEF是有用的，因其为稳定的射血分数保留的心衰患者提供了一个特殊分类，且EF测量可能因不同成像方式和解读方法而异。
诊断HFpEF的另一个挑战系使用正确的术语。HFpEF不是舒张功能障碍（diastolic dysfunction）的同义词。事实上，超声心动图上出现的舒张功能障碍既不具有特异性，亦不足以诊断HFpEF。尽管国际疾病分类第十版（International Classification of Diseases-Tenth Revision，ICD-10）存在"舒张性心力衰竭（diastolic heart failure）"的收费代码，但其对于HFpEF患者的一系列症状来说，并非是准确或恰当的术语。
HFpEF的另一个主要诊断挑战为，缺乏单一的检查可以确诊。因此，最重要的是要考虑潜在的类似症（包括非心脏来源和心脏来源），可能出现淤血征象和（或）呼吸困难的症状、运动不耐受、或淤血而EF值保持不变。这些类似症有不同的病理生理机制，如果不考虑其他诊断，可能会导致错过有效进行疾病导向治疗的机会。
1.3 HFpEF在治疗上的挑战
纵使已确立HFpEF诊断，治疗挑战依然存在。临床医生须考虑可致症状及影响预后的合并症作用，用以缓解症状的非药物治疗选择，及改善生活质量的指南导向药物治疗（GDMT），降低心衰和非心衰患者住院率，并提高其存活率。实现高质量医疗需多学科合作（multidisciplinary collaboration）。鉴于诊断挑战和治疗进展，目前是对HFpEF患者诊治进行重新界定的关键时机。本文目的系通过结合临床试验新数据，为诊断和治疗提供实用且简化的路径。
1.4 女性HFpEF患者的特殊挑战
在诊断和治疗HFpEF方面，女性面临更多挑战。与男性相比，女性EF值更高，左室整体纵向应变值更为保存，因此或许不太可能进展为HFrEF。女性HFpEF发病率预计将大幅增长；最近的预测表明，在未来数十年内女性心衰的发病率将上升30%以上。女性在40岁时罹患心衰的风险约为20%，至55岁时则增加到近30%。
仔细询问妊娠和分娩史非常重要，因为这两者也是HFpEF的预后因素。先兆子痫（pre-eclampsia）的病史与后期HFpEF住院风险的增加有关，再加上通常的风险因素。对于不能充分获得优质医疗服务的人群（例如来自代表不足的种族和民族群体和社会经济地位较低的个体），尤其需要注意。
在后文关于HFpEF诊断和治疗的章节中，将进一步讨论HFpEF的性别差异。
2 方法
ACC创建了心脏之家圆桌会议（Heart House Roundtables），旨在为临床医生和患者日常面临的高价值话题和问题（例如HFpEF的诊断和治疗）提供相关专业人员之间广泛互动讨论的结构化安排。HFpEF圆桌会议（HFpEF roundtable）策划委员会由Gurusher S. Panjrath, MD, FACC（主席）和Kavita Sharma, MD, FACC（副主席）领导。为适应生成和构建新的HFpEF治疗框架所需的多维视角，本次圆桌会议目的在于包括不同医学学科的专家，含医生、药师和高级实践专家，及患者代表。
认识到临床试验和获批药物的重要影响，讨论的重点是在努力实现HFpEF精准诊断和为改善解决而进行的恰当治疗，所面临的真实世界的挑战。因此，ACC观察到提供指引的机会，以弥补心血管医生和全科医生之间的沟通差距，他们共同管理HFpEF患者。为支持这一努力，一个由多学科专家组成的写作委员会（writing committee）于2022年召开会议，制定ECDP，为HFpEF的诊断和治疗提供指引。为此次更新，写作委员会在2022年年末召开电话会议，仅有写作委员会成员和ACC工作人员参加。小组间的分歧通过共识解决，ECDP的任何部分都不需要行政决定的推翻。编写委员会的工作仅由ACC支持，而无任何商业支持。写作委员会成员均为无偿的志愿者。
参与写作小组的成员在HFpEF患者诊疗方面具有宽广的专业知识。促进了对尚待解决问题的回顾。随后进行的写作任务依据专业领域分配。采用电子邮件通信编辑所提供的内容。写作委员会的电话会议保密，仅委员会成员和ACC工作人员参加。
ACC和SSOC认识到避免与产业或其他可能影响临床政策的实体发展实际或感知的关系（relationships with industry，RWI）的重要性。ACC建立了一个数据库，追踪ACC成员和参与ACC活动人员的所有相关关系，包括参与ECDPs开发的人员。ECDPs遵循ACC的RWI政策来确定什么是相关关系，并由SSOC进行进一步审查。
ECDP写作小组必须由无相关RWI的个人担任主席或联合主席。尽管副主席和写作组成员可有相关RWI，但他们必须占写作组的50%以下。写作组的相关披露和外部同行评审的全面披露可在附录1和2中找到。为确保完全透明，编写组的全面披露信息清单，包括与本文件无关的关系，可在补充附录中找到。在整个写作过程中，不鼓励写作组成员获取相关的RWI。
每份ECDP都要经过与ACC政策一致的正式同行评审过程，并包括一个公众评论期以获得进一步的反馈。在对所有意见进行核对后，ECDP由临床政策审批委员会进行审核并批准发表。
3 假设和定义
3.1 一般临床假设
本工作的主要重点是考虑ECDP，并适用于HFpEF患者个体。
写作委员会认可2022年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/ACC/美国心力衰竭协会（Heart Failure Society of American，HFSA）心力衰竭管理指南中推荐的心力衰竭诊断和治疗的循证方法。
最佳的诊疗决策应适当反映个人偏好和优先事项，以及管理临床医师的偏好和优先事项。在治疗不确定的领域，共同决策模式是适当的，特别是在存在临床平等的情况下。
本ECDP无意取代良好的临床判断，因为很多问题尚未得到解答（特别是HFpEF诊疗领域）。参与治疗的临床医生应根据需要寻求相关专家的意见（例如药师、心血管内科医生、心力衰竭专家、内分泌专家、肾病专家、姑息治疗专家）。
本ECDP基于目前可获得的最佳数据。随着新进展的出现（例如其他药物和装置的试验以及涵盖其他人群），这些数据将影响这里的讨论。临床医生应注意纳入本ECDP后发表的相关信息。
尽管在急诊住院患者情境中实施这些建议的相关部分或许合理，但本ECDP更加侧重于非住院情形中的管理。
3.2 定义
GDMT：临床实践指南支持使用的治疗方案。
心衰：根据心力衰竭的通用定义界定：由心脏结构或功能异常引起的HF症状和（或）体征，并至少存在以下其中1项：1）钠尿肽升高；或2）有心源性肺循环或体循环淤血客观证据。心衰事件（包括住院）是由2014 ACC/AHA临床试验心血管终点事件的关键数据元素和定义（ACC/AHA Key Data Elements and Definitions for Cardiovascular Endpoint Events in Clinical Trials）的标准界定。
HFrEF：临床诊断为心衰，LVEF≤40%。
HFmrEF：临床诊断为心衰，LVEF为41%至49%。
射血分数改善的心力衰竭（HF with improved EF）：既往LVEF≤40%，随访测量>40%。
HFpEF：临床诊断为心衰，LVEF≥50%，且不能归类在潜在原因，如浸润性心肌病、肥厚型心肌病、瓣膜病、心包疾病或高心输出量心衰。
HFpEF类似症（HFpEF mimics）：临床诊断为心衰合并LVEF≥50%，存在原发性非心脏病因（肾脏或肝脏疾病）或基础心脏病因（浸润性心肌病、肥厚型心肌病、心脏瓣膜病、心包疾病或高心输出量心衰）。（注：HFpEF mimics翻译为HFpEF类似症为笔者暂译，仅供参考。）
纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）功能分级：
I级： 体力活动不受限。普通体力活动不引起心衰症状。
II级：体力活动轻度受限。静息时舒适，但普通体力活动可导致心衰症状。
III级：体力活动明显受限。静息时舒适，但轻于普通活动即可导致心衰症状。
IV级：静息无心衰症状但不能进行任何体力活动；或静息时即存在心衰症状。
4 路径概述
很多患者首先向其全科医生主诉呼吸困难（dyspnea）和运动不耐受（exercise intolerance）的症状和（或）淤血的体征。全科医生应在呼吸困难、运动不耐受和水肿（edema）的鉴别诊断中意识到HFpEF；预约进行相关检查；能够启动（initiate）GDMT；并认知到何时进行心血管内科（cardiology）转诊可能会获益。心血管内科专家（心血管内科医生或心内科其他资深医护人员）的作用是排除存在其他诊断可以解释患者呼吸困难、水肿和EF值保留的临床表现；优化（optimize）GDMT；鼓励参加临床试验；并明确转诊到心力衰竭专家（HF specialist）的指征。心力衰竭专家的价值在于诊断困难时进行进一步的检查；治疗特殊或罕见的心肌病（HFpEF特别重要需考虑的因素）；确定临床试验入组资格；并评估高阶治疗方法的需求和资格，包括心脏移植（heart transplantation）。优化合并症诊治的多学科专家合作可能包括与心脏电生理医生（electrophysiologists）、心内科介入医生（interventional cardiologists）或心脏外科医生（cardiac surgeons）、内分泌科医生（endocrinologists）、肾内科医生（nephrologists）和呼吸内科（肺科）医生（pulmonologists）合作。
5 路径的描述、原理和意义
临床医生应该 ：1）在病史和体检线索的引导下进行检查，以排除心脏和非心脏的心衰类似症，并确定存在呼吸困难和（或）水肿及射血分数保留患者的合并症；2）实施HFpEF治疗计划，特别注意合并症的治疗和非药物治疗和GDMT的价值。由于很多罹患HFpEF的患者最初并非就诊于心血管专科医生，故HFpEF患者的治疗方法的重要组成部分为多学科合作（图1）：
全科医生认知到HFpEF系存在呼吸困难、劳累不耐和水肿症状患者的可能诊断；启动诊断检查和适当的GDMT；并认知到何时需要进行心血管内科转诊；
心血管内科专家（心血管内科医生或心内科其他资深医护人员），除启动诊断和治疗路径外，还可评估是否存在用以解释呼吸困难、水肿和射血分数保留表现的其他诊断；优化GDMT；纳入患者参加临床试验；并确定转诊至心力衰竭专家的指征；及
心力衰竭专家除明确诊断和起始治疗外，还可在诊断不明确的情况下进行更进一步的检查；治疗特殊或罕见的心肌病；确定临床试验资格；评估高阶治疗方法的需求和资格，包括心脏移植；并确定预后和是否需要转诊至姑息治疗（palliative care）或临终关怀（hospice）。
6 HFpEF的诊断
6.1 心力衰竭的通用定义
基于Framingham心脏研究期间收集的数据，Framingham心衰诊断标准充分对心衰的症状和体征进行了概括。做出诊断严格要求两个或以上主要标准或1个主要标准加2个次要标准。尽管医生很少采用上述严格标准对患者进行分类，但收集Framingham心衰诊断标准中所涵盖的症状和体征依然是有用的参考。主要标准包括端坐呼吸（orthopnea）、颈静脉扩张（jugular venous distension）、肝颈静脉回流（hepatojugular reflux）、啰音（rales）、第三心音奔马律（S3 gallop rhythm）、急性肺水肿（acute pulmonary edema）和心脏扩大（cardiomegaly）。次要标准包括劳力性呼吸困难（dyspnea on exertion）、夜间咳嗽（nocturnal cough）、足踝水肿（ankle edema）、心率＞120次/分的心动过速、肝肿大（hepatomegaly）和胸腔积液（pleural effusion）。
心衰的通用定义为医生提供一种简易方法来确定患者的临床表现是否符合心衰（图2包含HFpEF的特殊考虑）。心衰的通用定义要求有心衰的症状和（或）体征（如前所述），存在心脏结构或功能异常和以下至少一项引起：1）钠尿肽升高；或2）心源性肺循环或体循环淤血的客观证据。
如根据病史和体格检查，呼吸困难和（或）水肿可能为心脏来源，下一步将需要进行超声心动图检查（评估心脏结构或功能异常）和实验室检查（钠尿肽）评估，并认识到相当一部分HFpEF患者尽管有创血流动力学存在明确的心衰证据，但钠尿肽水平正常。
6.2 呼吸困难和水肿的鉴别诊断
虽然呼吸困难是HFpEF的常见症状，但在做出诊断前必须考虑呼吸困难的其他病因。呼吸困难或气促（shortness of breath），是各年龄段急诊和住院的常见原因，鉴于其多种可能的症状来源，故可构成诊断上的挑战。
鉴别诊断呼吸困难的方法见图3A（按心脏、肺和其他来源排列）。对水肿的鉴别诊断也可采取类似方法（图3B），不过第一步应该是将水肿与淋巴水肿（lymphedema）区分开来。淋巴水肿定义为由损伤、感染或淋巴系统先天异常导致的间质液体和纤维脂肪组织的异常积聚。病史提示存在风险因素（如淋巴结切除术）是有价值的，而且淋巴水肿最常见为单侧。区分水肿和淋巴水肿的一个有用的体检发现是Stemmer征（Stemmer sign）。Stemmer征阳性的特点是在第二足趾或食指的基底部存在增厚的皮肤褶皱（skin fold）。与对侧肢体相比，检查者无法提起患肢皮肤，认为这反映了淋巴水肿引起的液体积聚。但肥胖可导致Stemmer征的假阳性。尽管Stemmer征高度敏感，但临床上对于高度怀疑淋巴水肿的患者应会诊进行淋巴镜检查（lymphoscintigraphy）。
一旦除外淋巴水肿，即刻考虑水肿的2个主要病理生理学来源：静水压（hydrostatic pressure）增加和胶体渗透压（oncotic pressure）降低，如图3B总结所示。
当仔细对呼吸困难和水肿进行鉴别诊断时，注意多种可能来源非常重要。为确定患者的呼吸困难和（或）水肿是否来自于心衰，心力衰竭的通用定义及HFpEF诊断评分系统对确定诊断很有价值。
6.3 HFpEF诊断评分系统
尽管心力衰竭的通用定义可能有助于指导临床医生，但鉴于超声心动图可能不会显示心脏结构或功能的明显异常，而且钠尿肽水平亦可能正常，故确定HFpEF的诊断可能更为困难（在肥胖患者中尤是如此）。
由于缺乏检查来明确诊断HFpEF，采用临床评分系统可能有助于对疑似HFpEF的患者进行诊断评估。H2FPEF和HFA-PEFF算法均采用一种评分系统来协助确定HFpEF是呼吸困难患者基础病因的可能性。
采用有创运动血流动力学测量的金标准参考值得出并验证的H2FPEF评分，是供医生使用的更为切实可行的系统（见图4A）。H2FPEF评分中6项易得信息为：Heavy 超重（体重指数[body mass index，BMI]>30 kg/m2）、Hypertension 高血压（服用2种或以上降压药物）、atrial Fibrillation 心房颤动、Pulmonary hypertension 肺高压（多普勒超声心动图估计肺动脉收缩压>35 mmHg）、Elder 老龄（年龄>60岁）、Filling pressures 充盈压（多普勒超声心动图 E/e' >9）。6分或以上则高度提示HFpEF。
相比之下，HFA-PEFF算法的制定则是基于专家共识，涵盖内容更多，包括可能进行的血流动力学评估（图4B）。该评分包括4个步骤：第1步是检查前评估（Pretest assessment），根据临床评估和标准诊断检查（包括钠尿肽、心电图和超声心动图），确定可能患有心衰的患者。第2步是超声心动图（Echocardiographic）和钠尿肽评分，对超声心动图参数和钠尿肽水平进行评分。第3步是对于诊断不明确的病例进行功能检查（Functional testing），包括使用运动负荷超声心动图（exercise stress echocardiography）进行舒张期负荷试验（diastolic stress test），必要时随后进行有创血流动力学测量。最后，第4步是最终病因学（Final etiology），包括用于排除呼吸困难和（或）水肿的其他心脏病因的检查，如浸润性或限制型心肌病、心脏瓣膜病或心包疾病。
HFA-PEFF算法在其评分系统中包括钠尿肽，注意这些阈值的局限性非常重要。与HFrEF相比，HFpEF患者的钠尿肽水平通常较低，这使钠尿肽的作用具有挑战性，尤其是在HFpEF合并肥胖的患者中。尽管血流动力学紊乱更为严重，但肥胖患者的钠尿肽浓度显著低于不肥胖患者，特别是在HFpEF中；这可能导致纵使有创检查测得心脏充盈压升高，钠尿肽仍低于心衰的诊断阈值；尽管也可以根据BMI进行校正。然而H2FPEF评分在其评分系统中并不包括钠尿肽，这可能也有问题，因为钠尿肽水平的升高是心衰通用定义的一个组成部分。
欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology）的心力衰竭协会（Heart Failure Association）建议将钠尿肽阈值降低50%来用于诊断合并肥胖的心衰患者，尽管该方法尚未得到验证，也未明确纳入HFA-PEFF算法。最后在将所有症状归因于肥胖之前，对于有呼吸困难的肥胖患者，需要高度怀疑HFpEF及对进一步评估（可能包括有创血液动力学评估）放低门槛。事实上，存在肥胖可能会导致错失识别HFpEF的机会，而对这两种诊断的有效治疗或可显著改善生活质量和降低住院率。
HFA-PEFF算法的另一个局限是F1的可行性。舒张期负荷试验和有创血流动力学测量在日常临床实践中通常不可行。许多医生在面对舒张期负荷试验或有创血流动力学测量的诊断选项时，可能转而简单启动HFpEF的GDMT（包括利尿剂治疗和钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂[SGLT2i]，在第7.1节中概述）来评估症状的改善。如果未能立即确定HFpEF诊断，GDMT治疗试验（therapeutic trial of GDMT）是合理的第一步，而非进行密集的检查。
HFA-PEFF算法的F2却非常有用。注重排除可能有特定疾病导向治疗的基础疾病以改善结局是至关重要的，这一点在第6.4节HFpEF类似症中有更详细的讨论。
上述评分的一个共同点是在考虑诊断HFpEF时风险因素（risk factors）和临床背景（clinical context）的重要性，这些风险因素和临床背景明确作为H2FPEF评分系统的一部分，同时暗含作为HFA-PEFF的检查前评估的一部分。患者可能存在呼吸困难、水肿，符合心衰的通用定义，存在心脏结构或功能异常和钠尿肽升高，或存在心源性肺循环或体循环淤血的客观证据，但仍未患有HFpEF；非心脏来源和心脏来源的类似症，如肾脏疾病、肝脏疾病和浸润性心肌病在6.4节进一步讨论。但如果患者存在人口统计学和合并症的典型危险因素，包括老年、肥胖、糖尿病、高血压、心房颤动（atrial fibrillation，AF）和冠状动脉疾病，检查前的诊断概率会增加。
H2FPEF和HFA-PEFF评分均有助于医生诊断HFpEF。然而，也有其局限性。HFA-PEFF和H2FPEF评分系统之间存在差异，相当一部分人属于 "中间（intermediate）"（即非诊断性）类别，对其进一步检查类似症很重要，如第6.4节所述。此外，对于存在心衰症状和体征的情况，H2FPEF分数低不能用来排除HFpEF诊断，因为检查前的评估可能会指导评分系统的诊断效用。认识到这一点，H2FPEF评分在临床实践中可能更有助于确定HFpEF为可能的诊断，因为有证据表明尽管输入变量较少，但准确性更高。图5概述了呼吸困难和（或）水肿患者的诊断方法。
6.3.1 HFpEF诊断的性别差异
与男性相比，女性HFpEF患者易于出现呼吸困难症状更重，且健康状态很可能更差。男女性别之间体格检查基本相似；但诊断检查可能会发现重要性别差异。如与男性HFpEF患者相比，女性HFpEF患者在超声心动图上很可能有更明显的左室向心性重构（concentric remodeling），同时伴更严重的左室松弛（relaxation）功能受损和更高的舒张期僵硬度（diastolic stiffness）。由于向心性重构较多，因此女性患者的左室往往较小，更容易表现为相比于男性更高的左室EF。
有鉴于此，采用不分性别的 "正常 "阈值可能会导致对女性患者左室功能障碍的低估；在女性患者中左室EF 50-55%可能是异常的。与超声心动图相比，钠尿肽在排除女性HFpEF的诊断方面的表现与男性相对相似，但在适当的阈值和合并症的影响方面有类似的注意点。图6提供了HFpEF表现和诊断的性别差异的摘要。
6.4 HFpEF类似症
6.4.1 非心脏疾病类似症
如第6.1节所述，部分出现呼吸困难和（或）水肿症状的患者可能并未患有心衰。有一些非心血管疾病可能与心衰类似，包括肾衰竭（kidney failure）或肾病综合征（nephrotic syndrome）、肝衰竭（liver failure）或肝硬化（cirrhosis）、贫血（anemia）、重度肥胖症并伴有周围水肿（peripheral edema）、伴或不伴有肺心病（cor pulmonale）的肺部疾病、原发性肺动脉高压（chronic respiratory failure）和慢性呼吸衰竭通气不足综合征（chronic respiratory failure hypoventilation syndrome）（图3）。
故据临床表现，对出现呼吸困难和（或）水肿症状患者的评估可能包括尿液分析（评估蛋白尿）、腹部超声（评估肝硬化），及通过影像学检查、肺活量测定和动脉血气进行肺部评估。认识到并非呼吸急促或水肿的患者都有心衰是至关重要的。这种认识可指导精准的诊断路径，并以最佳资源利用方式及时进行专家转诊，从而形成适合的治疗策略。
6.4.2 心脏类似症
不应假定所有存在淤血证据和射血分数保留的患者均有HFpEF，而应根据临床表现对这些患者行进一步的诊断评估，以确定存在疾病导向治疗的基础病因。注意图7中所描述的2个患者。二者的症状和超声心动图表现相同。根据心力衰竭的通用定义，二者均有HF，且俱有提示HFpEF的H2FPEF评分结果。然而，第一个患者可能患有HFpEF并伴有高血压、肥胖症、心房颤动和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）等合并症，而第二个患者的HFpEF很有可能是由一个特殊来源--转甲状腺素心脏淀粉样变（transthyretin cardiac amyloidosis）引起的，需要通过单克隆蛋白筛查（monoclonal protein screen）和焦磷酸锝扫描（technetium pyrophosphate scan）来行进一步诊断评估。
该项练习强调了临床背景（即人口统计学和合并的风险因素）在HFpEF诊断中的重要性。如果确定非心脏类似症，患者可能存在来源于非心血管疾病的 "淤血"，例如肾衰竭、肝衰竭或慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency）。若未确定为原发性非心血管疾病，那么存在淤血证据和射血分数保留的患者可能将 "心衰归因于“特殊或罕见的心肌病（如浸润性或限制型心肌病、肥厚性心肌病）、瓣膜型心脏病或心包疾病；抑或是，如临床表现或诊断检查未提示此类疾病，则通过排除法确定HFpEF的诊断，并应确定相关合并症以强调治疗策略（图8）。
该项练习并非意味着每个HFpEF患者均需进行详尽的检查以排除特殊或罕见的心肌病。病史和体格检查及超声心动图可能提示右室衰竭、肺动脉高压和瓣膜性心脏病等疾病，或怀疑其他心肌或心包疾病，需要进一步检查。心脏磁共振检查可能支持浸润性或肥厚型心肌病，或心包疾病的诊断。对于选定患者，可能需进一步侵入性血流动力学检查，对部分患者可能需要心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy）或其他系统的检查。关于浸润性心肌病和高心输出量心衰（high-output HF）诊断评估的详细讨论超出了本ECDP的范围，但临床线索和诊断检查总结在表1中。
强调非心血管疾病及HFpEF类似症对淤血表现的作用，强调了确立诊断以优化疾病导向治疗的重要性。即使排除了类似症并诊断为HFpEF，扩充HFpEF的诊断标签以确定相关的合并症，亦强调了解决这些致病合并症以改善症状和结果的必要性。
7 HFpEF的治疗
HFpEF的治疗重点是：1）合并症的风险分层（risk stratification）和治疗，包括高血压、糖尿病、肥胖、心房颤动、冠状动脉疾病、慢性肾脏疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea）；2）非药物治疗，包括运动和减重的作用及使用无线植入型肺动脉监测器（wireless, implantable pulmonary artery monitors）；3) 应用袢利尿剂（loop diuretic agents）、SGLT2is、盐皮质激素拮抗剂（mineralocorticoid antagonists，MRAs）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor–neprilysin inhibitors，ARNIs）和血管紧张素受体阻断剂（angiotensin receptor blockers，ARBs）进行症状管理和改善病情治疗（disease-modifying therapy）。
7.1 HFpEF的指南导向药物治疗
在过去，HFpEF的药物治疗导致一系列令人沮丧的阴性试验（即未能证明对HFpEF获益），包括培哚普利（perindopril）、厄贝沙坦（irbesartan）、β-受体阻滞剂、硝酸酯类（nitrates）、地高辛（digoxin）、伊伐布雷定（ivabradine）、西地那非（sildenafil）和重组人松弛素-2（serelaxin）的试验。然而，最近的临床试验已经证实GDMT对HFpEF患者的益处，启动关键药物对于改善症状和功能能力及降低心衰相关的发病率和死亡率至关重要（表2）。对于急性和慢性诊治情境，启动GDMT均安全有效。表3提供了HFpEF的GDMT的推荐起始剂量和目标剂量。临床医生在开具GDMT处方时还应考虑相关注意事项和禁忌症，如表4所述。图9概述了GDMT的启动和滴定方法。
应根据需要谨慎应用利尿剂，以减少淤血和改善症状。值得注意的是，β-受体阻滞剂可用于有特殊指征的HFpEF患者，包括既往心肌梗死（长达3年）、心绞痛或心房颤动，但由于潜在的变时性功能不全（chronotropic incompetence），应监测运动耐量（exercise tolerance）。
7.1.1 钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂
钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitor，SGLT2i）最初是为了改善2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的血糖控制而开发的，在合并或不合并T2DM的患者中已显示出显著的心血管益处。这在心衰患者中尤为明显，因为SGLT2i可显著降低所有心衰亚组心衰住院和心血管死亡的风险。因此，SGLT2i应开始用于所有无禁忌症的HFpEF患者。
DELIVER（Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure）和EMPEROR-Preserved（Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction）试验专门评估了达格列净（Dapagliflozin）和恩格列净（empagliflozin）分别对心衰合并LVEF≥40%患者的临床结局的影响。两项试验均观察到心衰住院率显著下降；一项荟萃分析还表明，SGLT2i可减少HFmrEF或HFpEF患者的心血管死亡（HR：0.88；95%CI：0.77-1.00）。两项试验均观察到与应用SGLT2is相关的健康状况改善，其中基线症状受损患者获益最大。在PRESERVED-HF（Dapagliflozin in PRESERVED Ejection Fraction Heart Failure）试验中观察到使用SGLT2i改善HFpEF的健康状况和生活质量的其他证据。
一项评估SGLT2i治疗心衰患者的临床试验荟萃分析发现，HFmrEF和HFpEF患者心衰住院率和心血管死亡的复合终点一致降低（HR：0.80；95%CI：0.73-0.87）。所观察到的益处亦是对使用MRAs和ARNIs的补充。重要的是，应用恩格列净与降低停用MRA发生率有关，可能是由于高钾血症的风险较低。在EMPEROR-Preserved或DELIVER试验中均未发现意外的安全事件。
鉴于在医院启动心衰GDMT与更好的长期依从性和处方持久性有关，令人欣慰的是，一旦临床稳定，在急性失代偿性心衰住院治疗的情况下启动SGLT2似乎安全和有效。
SOLOIST-WHF（Effect of Sotagliflozin on Cardiovascular Events in Participants With Type 2 Diabetes Post Worsening Heart Failure）试验招募了近期住院的不同T2DM患者，在出院前或出院后不久入组，并发现索格列净Sotagliflozin（SGLT1和SGLT2抑制剂； 目前尚未获FDA批准）导致心血管死亡和住院及因心衰急诊就诊的总人数显著低于安慰剂，而无论LVEF几何（21%的研究人群LVEF ≥50%）。最近EMPULSE（Empagliflozin in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure Who Have Been Stabilized）试验评估了恩格列净与安慰剂对急性失代偿性心衰患者的疗效；约32%的患者LVEF＞40%。在EMPULSE中，恩格列净治疗耐受性很好，导致更快速和彻底的减轻充血，且与由临床结局（死亡、心衰事件）构成的次要复合终点显著改善相关。EF＞40%的患者对总心衰住院率获益方面，与<50%和50%至<60%者相似。
7.1.2 盐皮质激素拮抗剂
盐皮质激素拮抗剂（Mineralocorticoid Antagonist，MRA）可显著改善HFpEF患者的舒张功能测量指标。螺内酯可降低HFpEF患者特定亚群中因心衰住院的风险；然而，有必要对血钾和肾功能进行适当监测，以降低高钾血症和肾功能恶化的风险。
TOPCAT（Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist）试验招募了3445名LVEF≥45%的心衰患者，并随机分配到螺内酯（每天15-45mg）组或安慰剂组。最初公布的结果未显示心血管死亡、心脏骤停幸存或心衰住院的主要复合结局有显著益处（HR：0.89；95%CI：0.77-1.04），尽管心衰住院率的单一成分有明显降低（HR：0.83；95%CI：0.69-0.99）。与俄罗斯或格鲁吉亚相比，北美入选者的事件发生率存在较大的地区差异，这让人怀疑研究标准的应用和临床试验实施存在区域差异。
随后对TOPCAT进行的亚组分析发现，在北美入组的受试者在使用螺内酯后主要复合结局明显降低（HR：0.82；95%CI：0.69-0.98），而在俄罗斯或格鲁吉亚入组的受试者未观察到获益（HR：1.10；95%CI：0.79-1.51）。该观察结果进一步得到证据的证实，有证据表明与美国和加拿大相比，来自俄罗斯的受试者有更大比例检测不到坎利酮（canrenone）——螺内酯的一种活性代谢产物——（分别为30%和3%；P<0.001），证实了螺内酯的报告和实际使用方式因地而异。值得注意的是，在TOPCAT试验中螺内酯获益最明显者为：利钠肽水平在下三分位数的患者[相当于B型钠尿肽<166 pg/mL和N端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）水平<682 pg/mL]、LVEF＜60%的患者、女性患者（事件减少在LVEF所有分层中均类似）。
尽管尚未证实盐皮质激素拮抗剂可改善HFpEF患者的生活质量或运动耐量，但大多数HFpEF患者仍将从MRA中获益，以提供均衡利尿和序贯肾单位阻滞、控制高血压和降低心衰住院率。
7.1.3 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂
沙库巴曲（sacubitril）可抑制脑啡肽酶（neprilysin）——一种使几种重要血管活性肽失活的酶，这些血管活性肽包括利钠肽（natriuretic peptides）、缓激肽（bradykinin）和P物质（substance P），可促进心衰的发病和进展。必须与缬沙坦（valsartan）联合应用，因为抑制脑啡肽酶会增加血管紧张素水平，这可抵消沙库巴曲的血管舒张作用，除非血管紧张素亦受抑制。与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦在HFpEF患者中可提供适度的额外获益。虽然ARNI治疗组血清肌酐升高和高钾血症的发生率较低，但低血压和血管性水肿（尽管罕见）在ARNI治疗组中更为常见。
PARAGON-HF（Prospective Comparison of ARNI With ARB Global Outcomes in HF With Preserved Ejection Fraction）试验评估了ARNI在HFpEF患者中的作用，该试验招募了4,822名LVEF≥45%、钠尿肽升高和合并结构性心脏病的研究参与者，并将其随机分配到沙库巴曲缬沙坦组（目标剂量为97/103mg，每日两次）或缬沙坦组（目标剂量为160mg，每日两次）。沙库巴曲缬沙坦组由心衰总住院率和心血管死亡构成的主要复合终点在数值上较低，但无统计学意义（HR：0.87；95%CI：0.75-1.01）。近期住院的研究参与者显示与缬沙坦相比，使用ARNI治疗的风险大为降低。由于观察到研究组间的基线异质性，故还对这些预定义的EF和性别亚组进行了分析。在LVEF 45-57%之间患者中观察到潜在获益（HR：0.78；95%CI：0.64-0.95）。与男性（HR：1.03；95%CI：0.84-1.25）相比，女性患者获益更大（HR：0.73；95%CI：0.59-0.90）。基于这些数据，FDA于2021年2月授予沙库巴曲缬沙坦扩大的心衰适应症，"以降低慢性心衰成年患者的心血管死亡和心衰住院的风险"，并指出 "LVEF低于正常的患者获益最明显 "。
7.1.4 血管紧张素受体阻断剂
尽管ARNI可能比ARB更有效，但当ARNI存在禁忌（如血管性水肿病史）或缺乏负担能力而无法应用时，可使用ARB。血管紧张素转换酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）抑制剂不被认为是合理的选择，因在PEP-CHF（Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure）试验中培哚普利缺乏益处，该试验招募了850名LVEF>40%的老龄患者（年龄≥70岁）。
CHARM（Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity）-Preserved试验将3023名LVEF≥40%的研究参与者随机分配到坎地沙坦组（目标剂量为32mg/d）或安慰剂中，尽管因心衰住院和心血管死亡的主要复合终点有临界意义（adjusted HR：0. 86；95%CI：0.74-1.00），但因HF而住院的单个部分有中等程度减低（adjusted HR：0.84；95%CI：0.70-1.00）。I-PRESERVE（Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function）试验招募了4128名年龄≥60岁、LVEF≥45%的研究参与者，并将他们随机分配到厄贝沙坦（candesartan）组（目标剂量为300mg/d）或安慰剂组。厄贝沙坦治疗没有降低全因死亡或心血管疾病住院的主要综合结局发生（HR：0.95；95%CI：0.86-1.05），并且未观察到主要结局或次要结局的各个组成部分的益处。这两项试验不一致的原因尚不清楚，但I-PRESERVE的研究药物停用率为34%，而且背景使用ACE抑制剂的比例很高（40%），可能削弱了添加厄贝沙坦后的任何潜在额外益处。
7.1.5 HFpEF GDMT的性别差异
女性和男性对HFpEF治疗的反应之间存在重要差异。因此，尽管使用SGLT2抑制剂的使用是男性和女性患者治疗的预期组成部分，但对于女性HFpEF患者，如无禁忌，应考虑在整个LVEF范围内使用沙库巴曲缬沙坦和螺内酯。女性HFpEF患者在相对较高的EF值时对这些疗法的反应可能更有利，原因是女性的左室通常较小，因此与男性相比，更容易表现出较高的LVEF。虽然简单，但这意味着LVEF在50-55%女性患者与男性相比可能格外偏低，并确定了对神经激素系统存在影响的疗法的潜在差异反应。
7.1.6 GDMT启动和滴定的方法
除非存在禁忌，所有诊断为HFpEF的患者均应使用SGLT2i治疗，目的是降低心血管死亡或心衰住院发生及改善健康状况。患有HFpEF的非住院患者或患有急性失代偿性HF的患者都可以考虑开始使用SGLT2i。对于LVEF<55-60%的患者，可以考虑使用MRA、ARNI或ARB（当ARNI不可行时，基于前述的ARNI与ARB的证据强度和更多当代证据）（图9）。
ARNI和MRAs应根据症状、血压、血钾和肌酐滴定到最大耐受剂量，如STRONG-HF（Safety, Tolerability, and Efficacy of Up-Titration of Guideline-Directed Medical Therapies for Acute Heart Failure）试验所证实的那样。该试验将因心衰住院的患者（无论LVEF如何）随机分配到常规治疗组或高强度治疗组（包括在出院前以目标剂量的一半开始GDMT，目标是在接下来的2周内逐渐滴定至目标剂量，并在出院后的2月内密切随访）。高强度治疗组的研究受试者更可能达到GDMT的目标剂量，健康状况有更大的改善，利钠肽浓度的降低幅度更大，并且在180天内心衰再住院或死亡的复合终点有显著改善（高强度治疗组为15%，常规治疗组为23%）。STRONG-HF试验是GDMT开始和调整对心衰患者重要性的关键证据。
7.2 其他非药物治疗
HFpEF的其他非药物治疗包括针对病理生理（pathophysiology）和促病合并症（contributing comorbidities）的策略（如运动和减重），及采用肺动脉压力传感器（pulmonary artery pressure sensor）监测来指导和滴定药物治疗的策略（表5）。
7.2.1 运动和热量限制
理想情况下，HFpEF导向治疗（HFpEF-directed therapy）将减少心衰症状、住院风险和死亡率。运动不耐受（exercise intolerance）是HFpEF的一个关键症状；因此改善功能储备（functional capacity）是一重要目标。为解决该问题，目前的临床实践指南推荐优化管理容量状态（optimal management of volume status）和治疗相关合并症（详见第7.3节）。
特别是，缺乏体力活动（physical inactivity）和肥胖与HFpEF患者的健康状况较差和预后较差密切相关。为进一步支持此联系，研究表明减重（通过限制热量 caloric restriction或减重手术 bariatric surgery）对心衰事件发生和运动耐量产生有益影响。减重干预的价值将在第7.3.2节详细讨论。必须遵守2019-ACC/AHA心血管疾病一级预防指南（ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease）的推荐，包含由结构化方案（structured program）构成的综合生活方式干预（comprehensive lifestyle intervention），其中包括定期自我监测食物摄入量、体力活动（physical activity）和体重。推荐增加体力活动，最好是有氧体力活动（aerobic physical activity）（如快走 brisk walking）≥150分/周（相当于一周中大部分时间≥30分/天），以达到最初的减重效果。
关于运动干预，在一项针对100名老年肥胖的HFpEF患者的随机试验中，随机接受每周3次有氧运动和（或）每天400400千卡热量限制的患者，峰值耗氧量增加了1.2mL/kg/min。在有氧运动（aerobic exercise）和限制热量的基础上增加阻力训练（resistance training），可改善腿部肌肉力量，这对老年HFpEF患者来说是一个重要益处。综上所述，这些数据表明，运动可能对肥胖的HFpEF患者有益，特别是在改善功能状态方面。尽管提高运动能力的益处对生活质量有影响，并能解决HFpEF的合并症，但需要大规模的随机数据来验证和扩充其对预后的影响。
参加心脏康复（cardiac rehabilitation）计划或结构化运动疗法（structured exercise therapy）可改善HFpEF患者的生活质量和功能储备，特别是那些既往住院的患者。不幸的是，在美国HFpEF患者无法获得心脏康复或结构化运动疗法的保险，特别是因为结构化运动在改善HFpEF患者的功能储备方面比被动指导更有效。HFpEF患者缺乏心脏康复报销，导致这一脆弱群体的诊治存在重大差距。
7.2.2 肺动脉压力监测
由于容量管理是HFpEF的关键治疗策略，因此已经开发了用于监测充盈压和指导利尿治疗的装置。一种植入型肺动脉传感器CardioMEMS（Abbott, Abbott Mark, Illinois）的作用在CHAMPION（CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure Patients）试验中进行了评估。在CHAMPION试验中，由CardioMEMS装置指导的治疗明显降低了心衰住院率，包括在LVEF≥40%的预定义亚组受试者中。在一项批准后研究（postapproval study）中，远程血流动力学监测（remote hemodynamic monitoring）亦与降低心衰住院率有关。
CHAMPION-HF试验的一个问题是其为非盲法，研究人员与治疗组的患者存在不同程度的接触，这引发了对偏倚可能影响结果的方法学上的担忧。随后的GUIDE-HF（Hemodynamic-GUIDed manage of Heart Failure）试验采用盲法，并纳入了既往存在心衰住院或利钠肽升高的有症状的心衰患者；其中31%的受试者LVEF≥50%。但与CHAMPION-HF不同，在总体研究分析中，与对照组相比，GUIDE-HF中血液动力学指导下的心衰管理并未导致较低的死亡率和总HF事件构成的复合终点发生率，尽管研究结果受到COVID-19大流行的影响。在COVID-19之前的影响分析中，干预组的心衰住院或急诊就诊次数减少了近20%。在COVID-19期间，这种差异几乎消失了，对照组减少了，而治疗组几乎没有变化，结果导致组间无差异。
在2022-AHA/ACC/HFSA心力衰竭指南中，肺动脉传感器监测存在对远程肺动脉监测的2b级推荐。如前所述，该认可程度是基于CHAMPION-HF和GUIDE-HF的不同结果及CHAMPION-HF的方法学问题。
尽管如此，由于植入型血流动力学监测与降低心衰住院率（HFpEF治疗的主要目标）有关，因此这种疗法可能对以下HFpEF患者亚群最有价值：1）因心衰住院≥1次，尽管已进行最佳GDMT，但仍有NYHA功能III级症状；2）尽管门诊密切监测，但容量状态仍明显不稳定；3）存在心肾综合征（cardiorenal syndrome）；或4）存在合并症，如肥胖或慢性肺部疾病，难以区分心衰与其他原因的呼吸困难。放置CardioMEMS装置应在能够定期监测远程传输数据的中心进行。
对HFpEF的其他器械干预，如血容量分析（blood volume analysis）、心房分流装置（interatrial shunting devices）、内脏神经消融（splanchnic nerve ablation）或心脏收缩力调节（cardiac contractility modulation）正在评估中；其益处仍不明确。
7.3 合并症的管理
正如后面讨论中详细介绍的那样，合并症间存在着复杂相互作用，这可影响HFpEF的发生和HFpEF患者的结局（图10）。
HFpEF相关合并症的适当管理从相关指南中推断。图11和表6中提供了稍后讨论的详细指南摘要。
7.3.1 高血压
血压控制在预防心衰及降低其他心血管事件和无心衰患者死亡率方面的价值已得到充分证实。高血压是HFpEF最重要的已确定病因，在HFpEF人群中的患病率为60%-89%。此外，高血压引起的心脏结构和功能异常（如左心室肥厚和舒张功能障碍），构成最常见于老年（尤其女性）HFpEF患者的基础（substrate）。虽然在HFpEF患者临床试验中，降压与改善结局无关，但血压未控制可诱发急性心衰失代偿，HFpEF患者对运动的高血压反应可能过高。
2017-ACC/AHA高血压管理指南提出了1级推荐，即HFpEF成年患者应调整血压药物剂量以达到收缩压<130mmHg。HFpEF的该目标血压系从一般高血压治疗获益中推断出来，因为更加强化的血压控制与心血管疾病高危人群的心血管终点显著降低有关。在SPRINT（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）中，研究了无心衰的高血压试验参与者，以收缩压<120mmHg为目标的更加强化的血压干预，使心衰发病率（主要结局的一个组成部分）显著降低了38%。
大多数高血压患者需要2种甚或更多降压药物来控制血压，对于一些使用4类药物（包括利尿剂）仍难控制的高血压患者，可能需要检查高血压的继发病因。降压治疗的选择可根据耐受性（tolerability）、成本、合并症和学会推荐来决定。通常应避免使用β受体阻滞剂，因其负性变时效应（negative chronotropic effects）可降低HFpEF的耐受性。
许多复合降压药物可作为负担得起的普通处方，并可改善HFpEF患者的依从性，因其存在使用合用多种药物和相关不良结局的风险。对于HFpEF合并高血压患者，首选药物包括利尿剂，因此类患者通常需控制血容量。其他药物可基于HFpEF患者临床试验中注意到的心血管结果的适度益处，包括ARNIs，ARBs和MRAs（如第7.1节所述）。
7.3.2 肥胖症
肥胖是发生HFpEF的最强风险因素之一，因为高达80%的HFpEF患者超重或肥胖。肥胖和HFpEF之间存在多种病理生理学联系，既通过并存的合并症如糖尿病、慢性肾脏疾病和高血压，也通过与肥胖本身有关的独立因素。脂肪增加会促进高血压、胰岛素抵抗、血脂异常、睡眠呼吸暂停和炎症，并损害舒张、收缩、动脉、骨骼肌和运动耐量。
与无肥胖患者相比，肥胖合并HFpEF的患者出现血浆容量增加、左室向心性肥厚、右室扩张和右室功能不全。此类患者具有更厚的心外膜脂肪（epicardial fat）和更大的总心外膜心脏容积（total epicardial heart volume），引发的血流动力学改变与更严重的心包束缚（pericardial restraint）和心室相互依赖作用（ventricular interdependence）相一致。在肥胖合并HFpEF患者中，肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure）升高的程度与超重直接相关。在运动负荷下，肥胖合并HFpEF患者表现出运动能力（exercise capacity）降低、左室和右室充盈压升高、肺动脉血管扩张储备（pulmonary artery vasodilator reserve）降低。
肥胖严重程度的增加与心衰住院风险增加有关，尽管在HFpEF和HFrEF中已经在一定程度上观察到BMI升高患者生存率提高的肥胖悖论（obesity paradox）。在HFpEF中，BMI和全因死亡率之间存在U型关系，BMI为32-34kg/m2时事件发生率最低。
虽然这种悖论常被归因于患有晚期心衰或合并癌症患者未觉察的体重下降，但其他因素也可能起作用，包括碰撞偏倚（collider bias）和领先时间偏倚（lead-time bias）。例如肥胖患者在疾病进程的早期表现出心衰症状。此外，肥胖相关HFpEF患者在较年轻的时候发生心衰，此时这些患者衰弱程度更轻，可能比具有类似心衰严重程度的较年长和更衰弱患者具有更好的结局。最后，在具有较好的心肺功能的患者或当使用腰围或臀围作为指标而非BMI时，肥胖的生存获益减弱或消失。
重要的是要强调减重对肥胖症患者有益。在无明显心衰的肥胖患者中，体重显著减轻与心率、平均动脉压、静息耗氧量、肺毛细血管楔压和平均肺动脉压的显著降低有关，在进行运动血流动力学分析的亚群中，运动肺动脉压亦有降低。
近来，对使用药物来增强减重效果重新产生了兴趣。在STEP-1（Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity 1）试验中，在生活方式干预中基础上添加GLP-1受体激动剂（GLP-1 receptor agonist）司美格鲁肽（semaglutide）可使在68周内体重持续减轻超过15千克。在SURMOUNT-1（Efficacy and Safety of Tirzepatide Once Weekly in Participants Without Type 2 Diabetes Who Have Obesity or Are Overweight With Weight-Related Comorbidities）试验中，使用新型GLP-1受体激动剂和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（glucose-dependent insulinotropic polypeptide）替西帕肽（tirzepatide）显示，在72周的试验中，体重下降了20%。
但上述令人鼓舞的研究结果也有一些限制。司美格鲁肽和替西帕肽尚未在心衰患者中进行严格评估。这很重要，因为GLP-1受体激动剂不仅可导致脂肪量的减少，还可能导致肌量（lean muscle mass）的减少。肌少症（sarcopenia）是心衰患者的一个关注点，心衰中肌量减少的意义需进一步的信息；正在进行的SUMMIT（NCT04847557）和STEP-HFpEF（NCT04788511）随机对照试验可能为HFpEF中药物减重的潜在获益和安全性提供重要观点。
为改善症状并减轻HFpEF的共同肥胖相关合并症，BMIs≥35 kg/m2的患者将受益于转诊到由内科、外科和营养科专家组成的肥胖症多学科团队（如果有的话）。
7.3.3 糖尿病
糖尿病（Diabetes mellitus，DM）和HF经常共存，其中一种疾病均独立地增加另一种疾病的风险。HFpEF 患者中糖尿病的患病率从 28% 到 40% 不等。合并糖尿病的HFpEF患者往往比无糖尿病者更年轻、BMI 更高、容量超负荷更大、功能储备和生活质量更差及合并高血压、血管疾病和慢性肾脏疾病更多。此外糖尿病的存在与住院和死亡风险增加有关，据报道心血管死亡或心衰住院的相对风险增加 70%-100%，全因死亡的相对风险增加 48%-84%。另外慢性肾脏疾病和糖尿病在HFpEF患者中往往同时出现，两者的存在进一步增加了不良心血管结局的风险。HFpEF患者糖尿病的治疗原则基于 2023 -美国糖尿病协会糖尿病医疗服务标准（American Diabetes Association Standards of Medical Care in DM）。
除了微血管结局的风险降低和非致死性心肌梗死风险的适度降低外，对已确诊的2型糖尿病患者进行强化血糖控制（对比标准血糖控制）并未显示出额外的心血管益处。根据美国糖尿病协会（American Diabetes Association）的建议，及 2019-AHA/HFSA 关于 HF 糖尿病的声明，2型糖尿病的控制目标通常基于合并症负担、多药合用、认知障碍、低血糖发作和总体预后。对于合并症负担较低或心衰严重程度较轻的患者，建议糖化血红蛋白 （glycosylated hemoglobin，HbA1c） 目标为 <7%-7.5%，对于合并症负担较高、多药合用、存在低血糖风险或晚期心衰的老年患者，可接受更高的HbA1c 目标值（<8%-8.5%）。
鉴于最近证实SGLT2is在改善HFpEF患者结局（包括HF住院和心血管死亡率）方面的益处，除了改善功能状态和生活质量（无论是否存在T2DM）外，此类药物应作为HFpEF合并T2DM患者的一线治疗，及已经使用其他药物的附加或替代治疗。此外，使用其他口服降糖药不应阻碍SGLT2i的启动。鉴于SGLT2i对HFpEF 的有益作用，医生应考虑停用或调整其他降糖药物剂量，以适应SGLT2i。
无论 SGLT2i 的获益如何，对于估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rates，eGFR）≥30 mL/min/1.73 m2的2型糖尿病合并心衰的患者（包括 HFpEF），推荐二甲双胍作为血糖控制的一线治疗。这是依据：其长期使用的经验;其安全性、低成本和低副作用;及观察性（非临床试验）数据，表明心衰患者（包括HFpEF）的死亡率相对风险降低了20%。
胰高血糖素样受体-1激动剂（glucagon like receptor-1 agonists，GLP-1RAs）的心血管结局试验包括研究人群中10-23%的心衰患者，试验显示此类对动脉粥样硬化性心血管结局的益处，对心衰住院则显示出中等程度的益处。鉴于 GLP1-RA 司美格鲁肽和 GLP-1RA 和胃肠肽拮抗剂（gastrointestinal peptide antagonist）替西帕肽可显著减轻体重，此类药物对于 T2DM 合并肥胖的患者来说可能是有潜在吸引力的选择。此外，鉴于 GLP-1RA 类对动脉粥样硬化性心血管疾病 （atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD） 风险的益处，对于 HFpEF 合并 T2DM 且 ASCVD 高风险或已有 ASCVD 的患者，应考虑使用这些药物。
合并糖尿病的HFpEF患者应避免使用的药物： 与安慰剂相比，二肽基肽酶-4 （dipeptidyl peptidase-4，DPP4） 抑制剂沙格列汀（saxagliptin）与心衰住院风险增加相关（3.5% vs 2.8%;HR：1.27;95% CI 1.07-1.51），尽管在已确诊心血管疾病或心血管疾病危险因素的人群中，与安慰剂相比，对由心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中构成的主要复合终点的影响是中性的。阿格列汀（alogliptin）也报道存在心衰事件增加的警示，但其他DPP4抑制剂没有。FDA 禁止在心衰患者中使用沙格列汀和阿格列汀。噻唑烷二酮类药物 （Thiazolidinediones，TZD） 与体液潴留、体重增加和心衰事件的发生率增加有关（无论既往有无心衰病史），可能由于肾脏钠的重吸收增加，而非直接的心脏毒性作用。当噻唑烷二酮类药物与胰岛素联合使用时，这种风险进一步增加；因此，应避免这种组合。总体而言，噻唑烷二酮类药物在 HFpEF 患者中相对禁忌。
7.3.4 心房颤动
心房颤动和心衰常常共存，且由于共同的危险因素和心脏结构异常，二者交相致病，互为诱因。与 HFrEF 相比，HFpEF 患者的房颤患病率更高。在Framingham队列中，心房颤动患病率与HFpEF的发病率相关性更强（相比于HFrEF），而心衰患病率与增加2倍的心房颤动发病率相关。心房颤动与肺动脉高压、右心衰和三尖瓣反流相关，所有这些均会进一步降低心输出量储备（cardiac output reserve）。心房颤动亦是导致心衰患者功能状态恶化及住院和死亡风险增加的常见因素，与HFrEF相比，HFpEF 患者的这种影响可能更大。因此房颤的存在应提示可能存在高风险的 HFpEF 表型，可能需要更密切的监测和管理策略，例如植入式血流动力学监测和（或）三尖瓣修复术。
由于缺乏HFpEF患者的临床试验数据，房颤的综合治疗可从ACC/AHA心房颤动指南中推断。虽然总体上，心率控制与药物节律控制策略（包括HFrEF患者）或对无HF患者的严格与温和心率控制策略对心血管结局没有显著益处，但可能需要对有症状的HFpEF合并房颤患者采取个体化方法。例如，对于心率控制后症状持续存在或无法达到足够心率控制的患者，尝试药物节律控制以评估窦性心律的症状反应是合理的。决奈达隆可用于药理学节律控制，因为在 ATHENA （A Trial With Dronedarone to Prevent Hospitalization or Death in Patients With Atrial Fibrillation）的事后分析中，决奈达隆（Dronedarone）可用于减少阵发性或持续性房颤合并心衰患者的心血管事件。
有趣的是，一项针对参加 EAST（Early Treatment for Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial）的心衰患者的亚组分析表明，与心率控制相比，早期节律控制（主要采用药物）在降低心血管事件风险方面有益。与先前HFrEF心率与节律控制的试验相比，该试验中的HF亚组主要由HFpEF（56%）和HFmrEF患者群体构成。尽管CABANA（Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation）试验通过意向性治疗分析对生存率总体上是中性的，但存在大量交叉和许多研究受试者未能接受指定干预措施的情况下，解释是复杂的。然而随后的分析表明，心衰亚组获益更大主要由HFpEF患者驱动。
β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂通常被认为是 HFpEF 患者心率控制的一线药物。应避免积极控制心率，因为静息时每搏量低，劳累时每搏量储备不足。然而，一项规模较小的开放标签试验 RATE-AF（Rate Control Therapy Evaluation in Permanent Atrial Fibrillation）针对患有 心衰症状的老年患者（大多数LVEF保留 ）比较了使用 β 受体阻滞剂比索洛尔与地高辛。6个月时，两组的心率控制相似，两组生活质量的主要终点相似。但几个次要终点（包括功能储备和NT-proBNP降低），在12个月时有利于地高辛，β受体阻滞剂的头晕、嗜睡和低血压发生率更高。因此，在特定情况下，如果β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂在HFpEF患者中不充分或存在禁忌，则可以考虑使用地高辛作为附加策略。根据 CHA2DS2-VASc 评分推荐抗凝治疗，以减轻血栓栓塞风险。鉴于高血压患病率和年龄较大，几乎所有 HFpEF 患者均存在 CHA2DS2-VASc 评分的抗凝指征；因此除非存在禁忌，几乎所有HFpEF 合并房颤患者均应考虑抗凝治疗。
7.3.5 冠状动脉疾病
冠状动脉疾病 （CAD） 常见于 HFpEF 患者，包括超过 50% 的患者为心外膜冠脉病变，高达 75% 的患者出现微血管功能障碍（microvascular dysfunction）。冠状动脉疾病可导致心衰症状，但冠状动脉疾病对临床表现的作用通常难以确定。值得注意的是，因急性肺水肿（acute pulmonary edema）住院的 HFpEF 患者可能存在严重的冠状动脉疾病，需进行血运重建（revascularization）；急性肺水肿的表现可能是此类患者发生急性冠脉综合征（acute coronary syndrome）的一个征象。
尚无前瞻性试验来确定血运重建对HFpEF患者症状或结局的影响，尽管观察性分析表明血运重建可能与HFpEF合并冠状动脉疾病患者的心功能和生存率的提高有关。
然而，对于HFpEF合并急性冠脉综合征并伴有持续心衰症状的患者，或尽管已使用药物治疗但仍无法控制的心绞痛患者，按照临床实践指南，血运重建可能是一种可行的选择。血运重建和管理胆固醇升高的一般原则应遵循相关的 ACC/AHA 指南。
COMPASS（Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies）试验招募患有慢性冠状动脉疾病或外周动脉疾病的患者，分组为联合利伐沙班（一日两次，一次2.5mg）和阿司匹林（一日一次，一次100mg）、单独应用利伐沙班（一日两次，一次5mg）和单独应用阿司匹林（一日一次，一次100mg）三组，并检查有无心衰患者的事件发生情况。值得注意的是，在轻至中度心衰与无心衰的研究受试者中，利伐沙班和阿司匹林联合用药与单独使用阿司匹林相比，在心血管死亡、卒中或心肌梗死的主要复合结局中产生了相似的相对但更大的绝对益处。但接受阿司匹林和利伐沙班联合治疗的患者出血风险过高，因此，联合治疗在冠状动脉疾病合并HFpEF患者中的作用仍不清楚。
长效硝酸酯类通常用于缓解心绞痛。然而，根据NEAT-HFpEF（Nitrate’s Effect on Activity Tolerance in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction）试验的结果，不建议常规使用硝酸酯类治疗HFpEF本身。AHA/ACC/HFSA HF指南特别建议不要常规使用硝酸酯类来改善HFpEF的运动储备，推荐等级为3级。如果同时需要治疗高血压，二氢吡啶类钙通道阻滞剂将是有益的。如因心率或血压受限，则可使用雷诺嗪（ranolazine）。
7.3.6 睡眠呼吸障碍
HFpEF 患者睡眠呼吸疾病（sleep-disordered breathing）的患病率为 55%-80%。睡眠呼吸疾病可对生活质量产生不利影响，增加抑郁症、工作相关问题和机动车事故的风险。阻塞性睡眠呼吸暂停 （Obstructive sleep apnea，OSA） 是 HFpEF 中最常见的睡眠呼吸疾病形式。相比之下，中枢性睡眠呼吸暂停（Central sleep apnea）更被认为是HF严重程度的标志物——是HF的结果，并在HFrEF中进行了更多的研究。
阻塞性睡眠呼吸暂停的症状包括白天嗜睡（daytime sleepiness）、晨起头痛（morning headaches）、记忆障碍（memory impairment）、易激惹（irritability）或情绪变化（changes in affect）、注意力不集中（difficulty concentrating）、夜尿症（nocturia）、性欲减退（decreased libido）和勃起功能障碍（erectile dysfunction）、打鼾（snoring）、发作性气喘（episodic gasping）、窒息（choking）或观察到呼吸暂停（witnessed apneas）。遗憾的是，白天嗜睡及用于筛查睡眠呼吸暂停的其他筛查工具与心脏病患者睡眠呼吸疾病的存在和严重程度相关性差，且作为触发进一步检查的因素的敏感性欠佳。
尽管OSA的危险因素包括体重增加和高血压，但OSA治疗对心血管结局没有明确的益处。小型研究表明，HFpEF 患者的症状、舒张功能、动脉硬化甚至心血管终点都有所改善；然而，迄今为止，针对心衰患者的大型临床试验（其中大多数已招募了HFrEF患者）并未证明OSA或中枢性睡眠呼吸暂停治疗的临床结局有所改善。然而，对于难治性高血压患者（定义为需要 3 种或更多降压药），筛查 OSA 很重要，因为治疗 OSA 可能会改善血压控制。此外，应对房颤患者进行 OSA 评估，因为持续气道正压通气治疗可能会降低复发性心房颤动的发生率，但需要更严格的临床试验来明确确定这种效果。
因此，对于 HFpEF 且高度怀疑睡眠呼吸暂停的患者，及严重肥胖、毛细血管前肺高压（precapillary pulmonary hypertension）、难治性体循环高血压、有记录的夜间缺氧（documented nocturnal hypoxia）或夜间缓慢性心律失常（octurnal bradyarrhythmia）的患者，可考虑进行多导睡眠图检查（polysomnography）。由于单独口咽水肿（oropharyngeal edema）可能引起OSA，因此在多导睡眠图前利尿是有价值的。如果异常，需要转诊至睡眠专科医生，并可尝试持续气道正压通气，以减轻白天嗜睡等症状，改善睡眠质量和生活质量。减重尚可改善OSA的严重程度，尽管该策略尚未在HFpEF患者中进行专门测试。然而，在睡眠期间没有症状或严重低氧血症的情况下，并且仅为了减少未来的心血管事件，对HFpEF和睡眠呼吸暂停患者进行治疗目前是不合理的。
7.3.7 慢性肾脏疾病
慢性肾脏疾病定义为肾功能下降至少持续 3 个月，表现为 eGFR <60 mL/kg/1.73 m2、白蛋白尿（白蛋白与肌酐比值 ≥30 mg/g）或其他肾损伤标志物。CKD 和 HFpEF 经常共存，CKD 是发生 HFpEF 的危险因素，心衰患者的患病率约为 50%。HFpEF 和 CKD 患者通常年龄较大，利钠肽浓度较高，更可能患有糖尿病和高血压，且 NYHA 功能分级较差。这些患者易出现更多的液体超负荷、利尿剂抵抗以及利尿时肾功能指数下降。此外，慢性肾脏疾病与住院风险增加有关，HFpEF 的死亡率增加高达 3 倍，风险程度随着肾脏疾病的严重程度而增加。与未患有 CKD 的患者相比，CKD 患者的利钠肽浓度通常更高，这使得通常的临界值对 HF 的诊断特异性较低。
HFpEF 患者的 CKD 评估可能具有挑战性。由于肌量丢失或容量扩张、血液稀释，血清肌酐可能假性降低，导致 eGFR 假性高值。在这种情况下，还有其他有用的CKD标志物，包括：1）存在白蛋白尿;2）继发性甲状旁腺功能亢进的证据（低钙、高磷、全段甲状旁腺激素增加和25-羟基维生素D水平降低）;3）通过利尿血液浓缩而增加肌酐，以确定慢性肾脏病的真实严重程度。HFpEF 患者的慢性肾脏管理通常以肾脏疾病指南为指导。考虑肾内科和心血管内科的合作和共同治疗，数据从白蛋白尿增多的糖尿病肾病患者的大型随机试验中推断出来。降低糖尿病肾病患者进展为肾衰竭风险的药物包括ACEi、ARB、SGLT2is 和非甾体类选择性 MRA（非奈利酮，finerenone）。这些试验纳入的患者使用ACEi和ARB的eGFR低至30 mL/min/1.73 m2，使用非奈利酮的eGFR低至25 mL/min/1.73 m2，使用SGLT2is的eGFR低至20 mL/min/1.73 m2的患者。
PARAGON-HF试验专门针对HFpEF患者中显示，ARNI（与ARB相比）的肾功能减低幅度较小。EMPEROR-Keeped（Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction）也注意到SGLT2i恩格列净与安慰剂相比肾功能下降较少。
基于上述发现，使用 SGLT2i （eGFR ≥20 mL/min/1.73 m2） 有助于减缓 HFpEF 合并 CKD 患者的肾功能下降，优于其他治疗方法[例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS） 阻滞剂]。当使用 RAAS 阻滞剂和（或 ）SGLT2is 时，在开始后 1-2 周监测肾功能和血清钾是有价值的。然而，由于使用两类肾保护治疗预计eGFR会小幅下降，临床医生不应将这种变化归因于急性肾损伤。
对于 CKD 患者，袢利尿剂应维持在最低有效剂量；首选基于证据支持的利尿剂，例如 MRA（监测血清钾）和 SGLT2is。噻嗪类利尿剂与袢利尿剂联合使用可能有助于更有效利尿。
8 HFPEF中的多学科考虑因素
8.1 克服提供医疗服务的障碍
如前所述，HFpEF的诊断和治疗具有挑战性。病理生理学尚不清楚，可能是由于多因素病因（multifactorial etiologies），导致受累患者的人群更具异质性。这些在诊断和预后上的共同挑战通常会导致难以将诊断与患者和照护人员沟通。这也导致如何管理患有更多合并症的老年患者的不确定性，从而使GDMT处方的一致性降低。
改善医疗服务需要克服知觉偏差（perception bias）偏见；改善对疾病过程、诊断检查和治疗策略有充分理解的医生的可及性（特别是农村和边缘化人群）；了解何时可能需要转诊至心血管内科和心衰专科医生；有效实施基于团队的医疗服务；医疗转诊过程时的清晰沟通；及姑息治疗的适当时机。
8.2 心血管专家转诊
8.2.1 转诊普通心血管内科的指征
对于由全科医生诊治的HFpEF患者，转诊至心血管专科医生有几个原因。首先，对疑似或确诊HFpEF患者的评估和治疗可能具有挑战性，经常需要复杂的诊断性评估和关于危险因素管理和（或）GDMT应用的精细决策（见第7.3节）。其次，非心血管专科医生在HFpEF的诊断和质量技能方面差异很大；这可能会导致疾病识别或评估其严重程度、治疗不确定性和诊治不公平方面的挑战。第三，数据表明，参与专科诊治与HFpEF患者的死亡风险降低有关。因此，当怀疑或确诊HFpEF时（见第6.1节），及时转诊至心血管专科医生是众多HFpEF患者最佳医疗服务的重要组成部分。
对于由非心血管专科医生诊治的 HFpEF 疑似或确诊患者，应转诊咨询：1） 确认诊断和（或）排除其他疾病，如第 6.2 节所述；2）优化危险因素和合并症，如第7.3节所述；3）评估预后和高级心衰治疗方法的可能性；4）建立框架，必要时与全科医生就心衰症状、合并症和预后管理进行持续合作。
全科医生会遇到很多呼吸困难患者，可能很难确定哪些患者需要转诊至心血管专科。全科医生何时考虑专科转诊的一个方便的首字母缩略词是CHECK-IN （图12）。这包括：1）合并症控制不佳（如高血压、冠状动脉疾病、心房颤动和肾功能不全）;2）怀疑存在类似HFpEF但有特殊处理的诊断（例如肥厚型心肌病或心脏淀粉样变性）;3）HFpEF预后恶化（需要住院治疗、利尿剂需求增加、难治性心衰症状）。
在基层医疗机构接受 HFpEF 治疗的患者通常年龄较大，存在大量合并症，可能会降低其对专科转诊的适宜性。尽管如此，鉴于有可能显著改善预后，即使是患有多种合并症并发HFpEF的高龄患者，绝大多数患者也建议转至专科。
转诊后，心血管专科医生和全科医生可协调 GDMT 的持续评估和调整至目标值。鉴于其复杂性和风险，对有症状的HFpEF患者的长期随访通常应由心血管专科医生以团队合作的方式进行。
8.2.2 转诊心力衰竭专家的指征
由于许多HFpEF患者由于高龄或大量合并症而不适合接受高级心衰治疗，因此从心血管专科转诊至高级心衰专家可能被认为不太有用。然而，在诊断或治疗不确定的情况下，转诊至心衰专科医生可能会有所帮助，并确定潜在的临床试验候选者。转诊的触发因素可能包括持续或恶化的症状、不良临床事件（如住院）或其他表明患者处于疾病进展、住院或死亡高风险的特征。
对于诊断不确定的情况，也可以考虑转诊，例如区分限制型或缩窄性心脏病，包括识别是否存在浸润性或肥厚型心肌病。INHALE助记符（改编自我需要帮助的首字母缩略词，用于识别晚期HFrEF的高风险特征和HELP ME NOW助记符用于HFpEF）为普通心血管专科提供了一种识别需转诊给心衰专家的高风险HFpEF患者的方法（图13）。
除了协助一般HFpEF的评估和管理标准外，心衰专科医生的指导可能对治疗不确定的病例有所帮助。这方面的例子可能是肺动脉高压的管理，瓣膜性心脏病或冠状动脉疾病的手术干预的益处，或关于更复杂的GDMT使用作用的建议。值得注意的是，左心疾病（2 型）引起的肺动脉高压通常发生在 HFpEF 中，重要的是要认识到肺血管扩张剂治疗对 2 型肺动脉高压缺乏益处。心衰专家还可协助获得机械循环支持或移植的临床试验和评估（如果适用），这在HFpEF中很少见。最后，心衰专家可以帮助确定预后和姑息治疗转诊的需求。
8.3 基于团队的医疗服务方法
随着HFpEF患者可获得新的药物和器械，需要一种基于团队的方法来优化医疗服务，特别是对于那些患有与HFpEF相关的多种合并症的患者。2022 -AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南中的 1 类推荐是使用多学科团队来促进 GDMT 的实施、解决自我护理障碍、减少心衰复发率并提高 C 期心衰患者的生存率。
与基于团队的方法一致，多学科临床小组（例如全科医生、专科医生、护士、其他资深医护人员、药师、营养师、运动物理治疗师和社会工作者）合作实施以患者为中心的循证护理。基于团队的项目在规模和资源上有所不同。毕业后培训（例如针对资深医护人员）和经验决定了团队成员的角色；专业背景的多样性应视为一种资产。
无论团队的规模和组成如何，基于团队的方法都需要清楚地了解每个团队成员的职能和责任、跨学科沟通以及使用文化上适当的共享决策。医疗团队的必要技能包括建立诊断和监测改善或加重，开具医疗和生活方式干预处方，教育患者及其非正式护理人员，以及协调团队成员和医疗团队外部其他临床医生之间的医疗服务（图14）。应系统地制定基于团队的计划，并包括对有效性的监测，并制定明确的计划来纠正已发现的不足。
由于潜在的病理生理机制和相关的合并症的复杂性，基于团队的方法首先是评估和治疗潜在的风险因素和合并症。护士能够很好地对个人和他们的护理人员进行健康促进、自我护理（例如，家庭血压和体重监测、减少钠和热量的摄入、增加体育活动、戒烟和药物管理）和护理过渡的教育。高级专业人员和临床药师可以专注于护理过渡期间的药物协调，提高药物依从性，并管理复杂的药物治疗，因为很可能有多种药物。
专门的 HFpEF 计划应该临床路径和多学科团队来协调服务，可改善医疗服务。虽然HFpEF门诊通常不排除HFpEF患者，但专门的HFrEF项目更为常见，HFpEF类似症患者（如浸润性心肌病）可优先转诊至心衰门诊，从而在HFpEF患者的专业管理中留下空白。鉴于HFpEF的高人口负担，在许多情况下做出正确诊断的复杂性，临床表现和潜在病理生理学的异质性，治疗的细微差别及许多正在进行的HFpEF临床试验的可获得性，增加社区和卫生系统内专门的多学科HFpEF门诊的数量有可能大大改善HFpEF患者的医疗服务。改善HFpEF门诊转诊的策略可能包括通过低门槛技术（例如通过旨在减少HF再住院的质量改进计划对入院进行系统筛查）或高科技（例如，通过电子健康记录基于自然语言处理的查询）机制进行系统筛查。
一旦确定了纳入专用HFpEF项目的候选患者，标准化的诊断和治疗方法至关重要。然而，对慢性HFrEF患者相对有效的“一刀切”方法与HFpEF所需的更个性化的方法不同。专业HFpEF项目的另一种方法是发展一个多学科的“呼吸困难门诊”，受影响的患者接受心血管内科医生和呼吸内科医生的联合医疗服务。这些类型的门诊的重点是评估和治疗不明原因的呼吸困难，通常是由HFpEF引起的。除诊断外，睡眠呼吸暂停、体重管理、营养和电生理学方面的专家可根据需要参与其中，重点是减轻合并症管理的负担。为了实现这一目标，可能需要进一步完善支付模式以及支持替代医疗服务模式提供模式，例如基于虚拟或电子健康记录的咨询。
8.4 医疗服务的过渡
HFpEF 患者通常具有较高的合并症负担。大多数HFpEF的入院是由于非心脏原因，这可能导致谁承担主要责任（主要与专科医疗）的不确定性，特别是在医疗服务切换期间（例如出院）。这需要临床医生进行明确的沟通，其将承担出院后的医疗责任。
从出院到门诊的过渡为临床医生提供了优化GDMT的机会，并教育患者和照护人员有关HFpEF的特定信息。由于大多数 HFpEF 患者都有复杂的病史，包括多种合并症，因此患者必须做好自我护理的良好准备。因此，应向所有患者和及照护者提供明确的书面和口头沟通，说明出院后随访的临床医生姓名、日期和地点，并努力确认是否具备足够的医疗素养以进行有效沟通。此外，出院小结应明确说明是否需要额外的支持来优化医疗服务，包括药物可获得性和支持、症状升级时获得诊治和医疗指导的机会，以及心理社会因素。
在因HF住院的个体中，已经研究了医院导诊护士（hospital nurse navigators）在出院时提供的以患者为中心的过渡性护理服务。PACT-HF（Patient-Centered Care Transitions in HF）是一项整群随机试验，涉及加拿大Ontario省10家医院的494名因心衰住院的成年患者（无论其EF如何）。干预措施是护士主导的自我护理教育，结构化的出院小结，出院后不到1周与患者家庭医生的随访预约，对于高危人群，前4至6周有组织的护士家访，直到心衰专科门诊随访。干预后3个月的再入院率、急诊科就诊率或死亡率无差异。然而通过干预，患者报告的出院准备、护理质量过渡和健康报告的生活质量指标在女性和男性中都有所改善。
对基于团队的医疗过渡方法的进一步支持来自 STRONG-HF（Safety, Tolerability, and Efficacy of Up-Titration of Guideline-Directed Medical Therapies for Acute Heart Failure）试验。在该试验中，180 天时心衰再入院或死亡的绝对风险降低 8% 是基于频繁的出院后访视，重点是 GDMT 滴定。为了使这些频繁的就诊可行，需要医疗团队成员的合作，从心血管内科医生到资深医护人员再到药剂师，并使用远程医疗访问。
另一种方法是制定一份更有条理的清单，以便在患者从医院过渡到门诊环境时与参与持续医疗服务的临床医生进行沟通;图15 显示了要包含的项目的一个模型。
8.5 姑息治疗
由于 HFpEF 存在多种合并症和症状控制方面的挑战，应考虑姑息治疗评估，以解决常规药物治疗后症状控制不足的问题。姑息治疗在 2022- AHA/ACC/HFSA 心衰指南中针对心衰患者的 1 级推荐中，以患者和家庭为中心的焦点，通过预测、预防和治疗痛苦来优化与健康相关的生活质量。姑息治疗是支持治疗的代名词，首先由多学科团队评估患者及其照护人员的护理目标，阐明核心价值、健康结果目标和治疗偏好。理想情况下，姑息治疗应该比传统上更早开始（例如在症状发作时）。
在疾病进展的情况下，可以咨询专科姑息治疗医生，以解决患者及其家人更具挑战性的需求。然而应谨慎行事，因为许多人错误地将姑息治疗等同于临终关怀；因此需要通过教育来澄清差异。无论如何，所有心衰患者都应有预先医疗指引（包括记录在案的治疗偏好和临终时死亡地点的偏好）。对于预期生存期少于6个月的晚期心衰患者，转诊至临终关怀有助于改善生活质量。
9 路径的讨论和意义
编写本 ECDP 的目的是为 HFpEF 的诊断和治疗提供及时和实用的指导。本文件与最近的心衰指南中发布的推荐保持一致，并在这些建议的框架下运作，但提供了一种细致入微的方法来解决HFpEF患者医疗诊治的各个方面。最重要的是准确诊断这些患者的迫切需要。准确的诊断将允许建立循证和指南疗法。鉴于 HFpEF 是一种具有多种重叠合并症的复杂疾病，最佳治疗将采用多学科方法。
医疗决策可能是复杂的，需要协调和仔细考虑以提供最有效的建议，这些建议可能是及时的，并防止进一步延迟。这些决定可能对发病率和死亡率产生显著影响，可能对患者有益，但也需要具有成本效益。所提供的路径和算法需要围绕特定患者的需求仔细构建。关键是要采纳这些建议以提供公平的医疗服务，同时仔细考虑本文件中强调的特定人群的局限性。据了解，随着科学的发展以及进一步的发现和发展，其中一些建议可能需要修正以反映这些进步。在此期间，本文件是第一份专门针对HFpEF患者的文件。它提供了有关临床决策、合并症管理、实施药物和非药物治疗最新进展以及使用替代医疗模式以提供可及性和公平提供医疗服务的实用技巧和结构。具体目标是及时识别和实施治疗，以改善HFpEF的结局。